Wzory druków urzędowych

Treść

xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

Dz.U.03.34.282

ROZPORZĄDZENIE

PREZESA RADY MINISTRÓW

z dnia 26 lutego 2003 r.

w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta

(Dz. U. z dnia 27 lutego 2003 r.)

Na podstawie art. 24h ust. 13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń majątkowych:

1) radnego gminy,

2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta

- stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

radnego gminy

.............., dnia ............r.

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z

prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym

przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić

przynależność poszczególnych składników majątkowych,

dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku

objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i

za granicą.

5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również

wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w

części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu

zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca

położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ......................................,

(imiona i nazwisko

oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) .............................. w ..................

...............................................................

..............................................................,

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o

samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z

2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984,

Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h

tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład

małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek

odrębny:

Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............

.............................................................

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ...............

.............................................................

- papiery wartościowe: ........................................

.............................................................

.................. na kwotę: ................................

II.

1. Dom o powierzchni: .......... m², o wartości: .............

tytuł prawny: .............................................

2. Mieszkanie o powierzchni: ..... m², o wartości: ...........

tytuł prawny: .............................................

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: ..............., powierzchnia: .......

o wartości: ...............................................

rodzaj zabudowy: ..........................................

tytuł prawny: .............................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i

dochód w wysokości: .......................................

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: .............................................

...........................................................

o wartości: ...............................................

...........................................................

tytuł prawny: .............................................

...........................................................

III.

1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych

osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą

takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:

..........................................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w

spółce: ..................................................

..........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: ...............................................

..........................................................

2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy

podać liczbę i emitenta udziałów: ........................

..........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: ...............................................

..........................................................

IV.

1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych

osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą

takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:

...........................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ..

...........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: ................................................

...........................................................

2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać

liczbę i emitenta akcji: ..................................

...........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: ................................................

...........................................................

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia

przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa,

innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu

terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej

następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -

należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............

...............................................................

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną

i przedmiot działalności): ................................

...........................................................

- osobiście ...............................................

.........................................................

- wspólnie z innymi osobami ...............................

.........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód

i dochód w wysokości: .....................................

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem

przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy

podać formę prawną i przedmiot działalności): .............

...........................................................

- osobiście ...............................................

.........................................................

- wspólnie z innymi osobami ...............................

.........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

w wysokości: ..............................................

...........................................................

VII.

W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...............

...............................................................

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ........................

...............................................................

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ................

...............................................................

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .............

...............................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

w wysokości: ..................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej

działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych

z każdego tytułu: .............................................

...............................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w

przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i

rok produkcji): ...............................................

...............................................................

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym

zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały

udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej

wysokości): ...................................................

...............................................................

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ............

...............................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II

części A (adres):

1. ............................................................

2. ............................................................

3. ............................................................

4. ............................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art.

233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie

prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

........................... ........................

(miejscowość, data) (podpis)

ZAŁĄCZNIK Nr 2

WZÓR

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta¹

.............., dnia ........... r.

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z

prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym

przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić

przynależność poszczególnych składników majątkowych,

dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku

objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności

pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w

części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu

zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca

położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ......................................,

(imiona i nazwisko

oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) .............................. w ..................

...............................................................

..............................................................,

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997

r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez

osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z

1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,

poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.

984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o

samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z

2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr

153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej

ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej

wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............

.............................................................

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ...............

.............................................................

- papiery wartościowe: ........................................

.............................................................

.................. na kwotę: ................................

II.

1. Dom o powierzchni: ......... m², o wartości: ..............

tytuł prawny: .............................................

2. Mieszkanie o powierzchni: ....... m², o wartości: .........

tytuł prawny: .............................................

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: ..............., powierzchnia: .......

o wartości: ...............................................

rodzaj zabudowy: ..........................................

tytuł prawny: .............................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i

dochód w wysokości: .......................................

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: .............................................

...........................................................

o wartości: ...............................................

...........................................................

tytuł prawny: .............................................

...........................................................

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i

emitenta udziałów:

...............................................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:

...............................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: ....................................................

...............................................................

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i

emitenta akcji:

...............................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:

...............................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: ....................................................

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia

przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa,

innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu

terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej

następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -

należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............

...............................................................

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą² (należy podać formę

prawną i przedmiot działalności): .........................

...........................................................

- osobiście ...............................................

.........................................................

- wspólnie z innymi osobami ...............................

.........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód

i dochód w wysokości: .....................................

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem

przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy

podać formę prawną i przedmiot działalności): .............

...........................................................

- osobiście ...............................................

.........................................................

- wspólnie z innymi osobami ...............................

.........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

w wysokości: ..............................................

...........................................................

VII.

1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...........

...........................................................

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................

.........................................................

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............

.........................................................

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........

.........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

w wysokości: ...............................................

2. W spółdzielniach:

...........................................................

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................

.........................................................

- jestem członkiem rady nadzorczej³ (od kiedy): ...........

.........................................................

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........

.........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: .................................................

............................................................

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: