http://www.bip.gov.pl
  Drukuj strone
MIASTO I GMINA OSIEK
INSTRUKCJA OBSŁUGI
SZUKAJ
URZĄD
WŁADZE
REFERATY I STANOWISKA PRACY
PRAWO LOKALNE
JEDNOSTKI ORGANIZACYJNE
MOJA SPRAWA, SPOSOBY ZAŁATWIANIA SPRAW, INFORMACJA O STANIE SPRAW
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
WZORY DRUKÓW URZĘDOWYCH
Wzory druków urzędowych z zakresu działalności gospodarczej
Wzory druków urzędowych z zakresu budownictwa
Wzory druków urzędowych z zakresu USC
Wzory druków urzędowych z zakresu spraw załatwianych przez OPS
Wzory druków urzędowych z zakresu ochrony środowiska i rolnictwa
Wzory druków urzędowych
Wzory formularzy informacji i deklaracji podatkowych
OŚWIADCZENIA MAJĄTKOWE 2002 - 2006
OŚWIADCZENIA MAJĄTKOWE 2006 - 2010
OŚWIADCZENIA MAJĄTKOWE 2010 - 2014
OŚWIADCZENIA MAJĄTKOWE 2014 - 2018
OŚWIADCZENIA MAJĄTKOWE 2018-2023
POLITYKA WEWNĘTRZNA I ZAGRANICZNA
KONTROLE
ZAWIADOMIENIA, OGŁOSZENIA, OBWIESZCZENIA
INNE
NABÓR PRACOWNIKÓW DO UMIG W OSIEKU
NABÓR PRACOWNIKÓW DO JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH GMINY
NABÓR DO INNYCH INSTYTUCJI
ELEKTRONICZNA SKRZYNKA PODAWCZA
PROGRAM OPERACYJNY INNOWACYJNA GOSPODARKA
PUBLICZNIE DOSTEPNE WYKAZY
RZĄDOWE CENTRUM LEGISLACJI
ADMINISTRATOR I REDAKCJA
STATYSTYKA
LINKI
ZARZĄDZANIE KRYZYSOWE
PETYCJE
PUBLICZNIE DOSTĘPNY WYKAZ DANYCH
SPRAWOZDANIA BUDŻETOWE
SPRAWOZDANIA Z WYKONANIA BUDŻETU
WYBORY SAMORZĄDOWE W 2018 ROKU
PUNKT NIEODPŁATNEJ POMOCY PRAWNEJ
WYBORY DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W 2019 R.
INTERPELACJE I ZAPYTANIA RADNYCH
TRANSMISJE OBRAD RADY MIEJSKIEJ W OSIEKU
RAPORT O STANIE GMINY


 
Wzory druków urzędowych 
WZORY DRUKÓW URZĘDOWYCH
 
data publikacji:  11-05-2005 | 11:28
data ostatniej modyfikacji:  19-05-2015 | 09:16

 

Dz.U.03.34.282

ROZPORZĄDZENIE

PREZESA RADY MINISTRÓW

z dnia 26 lutego 2003 r.

w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta

(Dz. U. z dnia 27 lutego 2003 r.)

Na podstawie art. 24h ust. 13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń majątkowych:

  1)  radnego gminy,

  2)  wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta

-    stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

radnego gminy

                            .............., dnia ............r.

                             (miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z

   prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym

   przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić

   przynależność poszczególnych składników majątkowych,

   dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku

   objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i

   za granicą.

5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również

   wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w

   części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu

   zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca

   położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ......................................,

                                 (imiona i nazwisko

                                oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) .............................. w ..................

...............................................................

...............................................................

..............................................................,

        (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o

samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z

2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984,

Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h

tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład

małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek

odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............

  .............................................................

  .............................................................

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ...............

  .............................................................

  .............................................................

- papiery wartościowe: ........................................

  .............................................................

  .................. na kwotę: ................................

II.

 1. Dom o powierzchni: .......... m2, o wartości: .............

    tytuł prawny: .............................................

 2. Mieszkanie o powierzchni: ..... m2, o wartości: ...........

    tytuł prawny: .............................................

 3. Gospodarstwo rolne:

    rodzaj gospodarstwa: ..............., powierzchnia: .......

    o wartości: ...............................................

    rodzaj zabudowy: ..........................................

    tytuł prawny: .............................................

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i

    dochód w wysokości: .......................................

 4. Inne nieruchomości:

    powierzchnia: .............................................

    ...........................................................

    o wartości: ...............................................

    ...........................................................

    tytuł prawny: .............................................

    ...........................................................

III.

  1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych

     osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą

     takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:

     ..........................................................

     ..........................................................

     ..........................................................

     udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w

     spółce: ..................................................

     ..........................................................

     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

     wysokości: ...............................................

     ..........................................................

  2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy

     podać liczbę i emitenta udziałów: ........................

     ..........................................................

     ..........................................................

     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

     wysokości: ...............................................

     ..........................................................

IV.

 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych

    osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą

    takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:

    ...........................................................

    ...........................................................

    ...........................................................

    akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ..

    ...........................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

    wysokości: ................................................

    ...........................................................

 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać

    liczbę i emitenta akcji: ..................................

    ...........................................................

    ...........................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

    wysokości: ................................................

    ...........................................................

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia

przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa,

innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu

terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej

następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -

należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

VI.

 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną

    i przedmiot działalności): ................................

    ...........................................................

    - osobiście ...............................................

      .........................................................

    - wspólnie z innymi osobami ...............................

      .........................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód

    i dochód w wysokości: .....................................

 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem

    przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy

    podać formę prawną i przedmiot działalności): .............

    ...........................................................

    - osobiście ...............................................

      .........................................................

    - wspólnie z innymi osobami ...............................

      .........................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

    w wysokości: ..............................................

    ...........................................................

VII.

W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...............

...............................................................

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ........................

...............................................................

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ................

...............................................................

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .............

...............................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

w wysokości: ..................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej

działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych

z każdego tytułu: .............................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w

przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i

rok produkcji): ...............................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym

zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały

udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej

wysokości): ...................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ............

...............................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II

części A (adres):

1. ............................................................

2. ............................................................

3. ............................................................

4. ............................................................

 

 

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art.

233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie

prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

...........................            ........................

    (miejscowość, data)                        (podpis)

ZAŁĄCZNIK Nr 2

WZÓR

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta1

                            .............., dnia ........... r.

                             (miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z

   prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym

   przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić

   przynależność poszczególnych składników majątkowych,

   dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku

   objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności

   pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w

   części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu

   zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca

   położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ......................................,

                                 (imiona i nazwisko

                                oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) .............................. w ..................

...............................................................

...............................................................

..............................................................,

          (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997

r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez

osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z

1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,

poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.

984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o

samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z

2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr

153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej

ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej

wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............

  .............................................................

  .............................................................

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ...............

  .............................................................

  .............................................................

- papiery wartościowe: ........................................

  .............................................................

  .................. na kwotę: ................................

II.

 1. Dom o powierzchni: ......... m2, o wartości: ..............

    tytuł prawny: .............................................

 2. Mieszkanie o powierzchni: ....... m2, o wartości: .........

    tytuł prawny: .............................................

 3. Gospodarstwo rolne:

    rodzaj gospodarstwa: ..............., powierzchnia: .......

    o wartości: ...............................................

    rodzaj zabudowy: ..........................................

    tytuł prawny: .............................................

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i

    dochód w wysokości: .......................................

 4. Inne nieruchomości:

    powierzchnia: .............................................

    ...........................................................

    o wartości: ...............................................

    ...........................................................

    tytuł prawny: .............................................

    ...........................................................

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i

emitenta udziałów:

...............................................................

...............................................................

...............................................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:

...............................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: ....................................................

...............................................................

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i

emitenta akcji:

...............................................................

...............................................................

...............................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:

...............................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: ....................................................

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia

przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa,

innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu

terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej

następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -

należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

VI.

 1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę

    prawną i przedmiot działalności): .........................

    ...........................................................

    - osobiście ...............................................

      .........................................................

    - wspólnie z innymi osobami ...............................

      .........................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód

    i dochód w wysokości: .....................................

 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem

    przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy

    podać formę prawną i przedmiot działalności): .............

    ...........................................................

    - osobiście ...............................................

      .........................................................

    - wspólnie z innymi osobami ...............................

      .........................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

    w wysokości: ..............................................

    ...........................................................

VII.

 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...........

    ...........................................................

    - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................

      .........................................................

    - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............

      .........................................................

    - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........

      .........................................................

   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

   w wysokości: ...............................................

 2. W spółdzielniach:

    ...........................................................

    ...........................................................

    - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................

      .........................................................

      .........................................................

    - jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ...........

      .........................................................

      .........................................................

    - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........

      .........................................................

   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

   wysokości: .................................................

   ............................................................

 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

    ...........................................................

    ...........................................................

    - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................

      .........................................................

    - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............

      .........................................................

      .........................................................

    - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........

      .........................................................

   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

   wysokości: .................................................

   ............................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej

działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych

z każdego tytułu: .............................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w

przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i

rok produkcji): ...............................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym

zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały

udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej

wysokości): ...................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ............

...............................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II

części A (adres):

1. ............................................................

2. ............................................................

3. ............................................................

4. ............................................................

 

 

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art.

233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie

prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

...........................            ........................

    (miejscowość, data)                        (podpis)

_____________

1 Niewłaściwe skreślić.

2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie

  produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie

  gospodarstwa rodzinnego.

3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

 

 
 


Urząd Miasta i Gminy w Osieku Interaktywna Polska