Treść

Zarządzenie Nr 22/04xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

Burmistrza Miasta i Gminy Osiek

z dnia 01 lipca 2004 r.

w sprawie określenia wzoru wniosku o udzielenie informacji publicznej.

Na podstawie art. 11b ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity z 2001 r., Dz. U. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.) oraz art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późn. zm.)  zarządza się, co następuje:

§1

Wprowadza się wzór wniosku o udostępnienie informacji publicznej, stanowiący załącznik do zarządzenia.

§2

Wykonanie zarządzenia powierza się Kierownikowi Referatu Administracyjno – Organizacyjnego.

§3

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Załącznik

do Zarządzenia Nr 22/04

Burmistrza Miasta i gminy Osiek

z dnia 01 lipca 2004 r.

- wzór -

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji publicznych

Dane wnioskodawcy:

Imię i Nazwisko/Jednostka ................................................

Nr PESEL/REGON..............................................................

Adres..............................................................................

Nr tel. ............................................................................

Zakres informacji:

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI

 dostęp do przeglądania informacji w Urzędzie

 kserokopie

 pliki komputerowe

RODZAJ NOŚNIKA:

 dyskietka 3,5”

 CD-ROM

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

 poczta elektroniczna, adres e-mail: .......................................................................

 listownie, adres(* )..............................................................................................

 odbiór osobisty

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych
z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883, z późn. zm.)

                                                                                                ....................................................

                                                                                                    data i podpis wnioskodawcy

Uwagi:

* - wypełnić gdy adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobierania opłaty od informacji udostępnianych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.